Artikkeli 30.05.2017  |  Netta Mäki

Helsinkiläisten kuolleisuus muuta maata korkeammalla tasolla

Miksi sairastavuus silti vaikuttaa vähäisemmältä?

VäestöHyvinvointi

Vaikka suomalaisten terveydentila kokonaisuudessaan on kohentunut monen mittarin mukaan viimeisten parinkymmenen vuoden aikana, terveyden ja kuolleisuuden taso vaihtelevat edelleen voimakkaasti niin sosioekonomisten ryhmien välillä kuin alueellisestikin. Helsingin kaupungin tietokeskus julkaisi loppusyksyllä 2016 tutkimuksen kuolleisuudesta Helsingissä ja muualla maassa (Mäki & Martikainen 2016). Tässä artikkelissa käydään läpi tuon tutkimuksen keskeisimmät tulokset. Lisäksi pohditaan, mistä johtuu helsinkiläisten korkean kuolleisuuden ja matalan sairastavuuden välinen ristiriita. Tätä kysymystä lähestytään miettimällä, miten sairastavuutta mitataan ja mitä sairastavuusindeksit kuvaavat. Myös väestön polarisoitumisen merkitystä ristiriidan osaselittäjänä pohditaan.

Työikäisten eli 25–64-vuotiaiden ikävakioitu kuolleisuuson Helsingissä noin 15 prosenttia suurempaa kuin muualla maassa, ja 65–79-vuotiaiden kohdalla ero on miehillä 6 ja naisilla 11 prosenttia. Sen sijaan 80 vuotta täyttäneillä alueellista kuolleisuuseroa ei ole, ja itse asiassa naisilla kuolleisuus on tässä ikäryhmässä Helsingissä jopa pienempi. Elinajanodotteessa nämä kuolleisuuserot tarkoittavat sitä, että ajanjaksolla 2001–2010 25-vuotiaiden helsinkiläismiesten elinajanodote on 0,80 vuotta ja -naisten 0,56 vuotta lyhyempi kuin muualla maassa asuvien miesten ja naisten.

Kuolleisuuden erilaisen ikärakenteen vaikutus elinajanodotteen eroon

Kuviossa 1 tämä ero elinajanodotteessa Helsingin ja muun maan välillä on jaettu viisivuotisikäryhmistä johtuvaksi. Luvut ovat ikäryhmän prosenttiosuuksia koko elinajanodotteen erosta. Kuolleisuuden ikärakenne on erilainen Helsingissä ja muualla maassa. Sekä miehillä että naisilla kuolleisuus on Helsingissä pienempää 25–39-vuotiaiden viisivuotisikäryhmissä, mikä osaltaan hieman pienentää elinajanodotteiden eroja Helsingin ja muun maan välillä. Kuolleisuus on kuitenkin huomattavasti suurempaa 40–74-vuotiailla miehillä ja 40–79-vuotiailla naisilla. Miehillä elinajanodotteen alue-erosta lähes neljännes johtuu helsinkiläisten suuremmasta kuolleisuudesta ikäryhmässä 60–64 vuotta. Naisilla puolestaan ikäryhmän 65–69 vuotta korkeampi kuolleisuus Helsingissä selittää lähes 30 prosenttia elinajanodotteen erosta. Vanhimmissa ikäryhmissä eli miehillä 75 vuotta täyttäneillä ja naisilla 80 vuotta täyttäneillä kuolleisuus puolestaan on Helsingissä pienempää kuin muualla maassa asuvilla.

Kuvio 1. Eri ikäryhmien kuolleisuuden vaikutus (%) 25-vuotiaiden helsinkiläisten ja muiden suomalaisten miesten ja naisten elinajanodotteen eroon 2001–2010.

Alueellinen ero elinajanodotteessa voidaan jakaa myös kuolemansyittäin. Kuviossa 2 näytetään miesten osalta, miten 0,80 vuoden ero elinajanodotteessa jakautuu eri kuolemansyistä johtuvaksi. Vastaavasti kuin edellisessä kuvassa, luvut ovat kyseisen kuolemansyyn prosenttiosuuksia koko elinajanodotteen erosta. Osa kuolemansyistä on sellaisia, jotka ovat yleisempiä Helsingissä, jolloin ne osaltaan kasvattavat elinajanodotteen eroa. Usean kuolemansyyn osalta tilanne on kuitenkin se, että kuolleisuus siihen on vähäisempää Helsingissä kuin muualla maassa. Näin ollen kyseinen kuolemansyy osaltaan pienentää eroa elinajanodotteessa.

Alkoholisairaudet ja tapaturmainen alkoholimyrkytys selittävät eniten eroa elinajanodotteessa Helsingin ja muun Suomen välillä: tämän kuolemansyyn osuus on miehillä reilu neljännes. Myös muutama muu kuolemansyy, johon alkoholinkäyttö liittyy, kuten maksasyöpä, on yleisempi Helsingissä. Lisäksi alkoholi on usein mukana esimerkiksi tapaturmaisissa myrkytyksissä (merkitys eroon on 9 prosenttia) ja kaatumisissa (8 prosenttia). Myös keuhkosyöpä, johon puolestaan tupakointi vaikuttaa voimakkaasti, on kuolemansyy, joka osaltaan kasvattaa elinajanodotteen eroa Helsingin ja muun Suomen välillä (merkitys on noin 12 prosenttia), samoin keuhkokuume sekä keuhkoputkentulehdus ja keuhkolaajentuma. Kaiken kaikkiaan muut syövät kuin keuhkosyöpä selittävät yhteensä noin 18 prosenttia elinajanodotteen erosta ja hengityselinten sairaudet yhteensä 16 prosenttia. Näiden kuolemansyiden lisäksi myös muut sydänsairaudet kuin iskeemiset sydänsairaudet olivat helsinkiläismiehillä yleisempiä. Tässä kuolemansyyryhmässä sydänlihassairaus ja sydämen vajaatoiminta olivat yleisimmät kuolemansyyt.

Joidenkin kuolemansyiden osalta kuolleisuus puolestaan oli Helsingissä pienempää. Iskeemiset sydänsairaudet, joista sydäninfarkti ja pitkäaikainen iskeeminen sydänsairaus ovat yleisimmät, pienentävät elinajanodotteen eroa Helsingin ja muun Suomen välillä noin 13 prosenttia. Myös kuolleisuus aivoverisuonien sairauksiin, joissa ensihoidon saamisen nopeus on hyvin keskeistä, on hieman alhaisempi Helsingissä kuin koko maassa keskimäärin. Niin ikään pienempi kuolleisuus liikennetapaturmiin ja itsemurhiin Helsingissä vaikuttaa elinajanodotteen eroa pienentävästi.

Kuvio 2. Eri kuolemansyiden vaikutus (%) 25-vuotiaiden helsinkiläisten ja muiden suomalaisten miesten elinajanodotteen eroon 2001–2010.

Naisten osalta (Kuvio 3) tulokset ovat hieman erilaiset. Elinajanodotteen ero Helsingin ja muun maan välillä on yhteensä 0,55 vuotta. Yli 60 prosenttia tästä erosta näyttäisi johtuvan dementiasta (mukaan lukien Alzheimerin tauti). On kuitenkin hyvä huomata, että dementian diagnosointi on muuttunut viime vuosien aikana, ja kuolemansyynä se onkin yleistynyt huomattavasti nopeammin kuin mitä pelkästään väestön ikääntymisestä seuraisi. Kasvu johtuukin osittain diagnostisoinnin tarkentumisesta ja kuolemansyiden määrittelyssä tapahtuneista muutoksista. Esimerkiksi useiden pitkäaikaissairauksien yhteydessä sairastettu keuhkokuume hyväksytään aikaisempaa harvemmin peruskuolemansyyksi, ja merkittävässä osassa näitä tapauksia määräytyy nykyään kuolemansyyksi dementia. (Tilastokeskus 2013.) Iso ero dementiakuolleisuudessa maan sisällä voikin siis osin johtua siitä, että uusi tapa määrittää dementia kuolemansyynä on yleistynyt eri tahtia eri osissa Suomea. Tätä selitystä puoltaa voimakkaasti myös se, että dementiasairastavuus näyttää olevan Helsingissä koko maan tasoa vähäisempää (Sipilä ym. 2014).

Sen sijaan vastaavasti kuin miehillä, alkoholinkäyttöön ja tupakointiin liittyvät kuolemansyyt ovat helsinkiläisnaisilla yleisempiä kuin muualla maassa asuvilla naisilla. Alkoholisairaudet ja tapaturmainen alkoholimyrkytys selittävät reilun neljänneksen elinajanodotteen erosta, keuhkosyöpäkuolleisuus peräti 30 prosenttia ja keuhkoputkentulehdus ja keuhkolaajentuma yli viidenneksen. Rintasyöpä, joka monista muista sairauksista poiketen on yleisempi korkeammassa sosiaalisessa asemassa olevilla, on Helsingissä huomattavasti yleisempi kuin muualla maassa.

Sen sijaan kuolleisuus kaikkiin verenkiertoelinten sairauksiin on helsinkiläisnaisilla huomattavasti vähäisempää kuin muualla maassa asuvilla. Ero on erityisen suuri iskeemisten sydänsairauksien kohdalla: alhaisempi kuolleisuus niihin pienentää elinajanodotteen eroa lähes 60 prosenttia.

Kuvio 3. Eri kuolemansyiden vaikutus (%) 25-vuotiaiden helsinkiläisten ja muiden suomalaisten naisten elinajanodotteen eroon 2001–2010.

Koulutuksen mukaiset alue-erot kuolleisuudessa

Seuraavaksi tarkastellaan alueen ja koulutuksen yhdysvaikutusta kuolleisuuteen eli verrataan Helsingissä asuvien, tiettyyn koulutusryhmään kuuluvien kuolleisuutta muualla Suomessa asuvien, vastaavaan koulutusryhmään kuuluvien kuolleisuuteen. Muualla Suomessa asuvien kuolleisuutta merkitään tässä aina luvulla 1 ja helsinkiläisten kuolleisuutta suhteessa siihen.

Kuviossa 4 esitellään 25–64-vuotiaiden miesten ja naisten tulokset. Korkea-asteen koulutuksen suorittaneiden miesten kuolleisuus ei eroa Helsingissä ja muualla Suomessa. Sen sijaan perusasteen koulutuksen varassa olevien kuolleisuus on Helsingissä yli viidenneksen suurempi kuin samaan koulutusryhmään kuuluvien kuolleisuus muualla Suomessa. Naisten osalta tulos on samantapainen: kokonaiskuolleisuus ei eroa alueellisesti korkea- ja keskiasteen tutkinnon suorittaneilla työikäisillä, mutta perusasteen koulutuksen saaneiden helsinkiläisnaisten kuolleisuus on 10 prosenttia suurempi kuin muualla maassa asuvilla perusasteen koulutuksen saaneilla. Korkea-asteen koulutuksen saaneiden kokonaiskuolleisuus ei eroa miesten osalta tilastollisesti merkitsevästi muissakaan ikäryhmissä, ja naisillakin on ainoastaan 65–79-vuotiaiden ikäryhmässä pieni ero kuolleisuudessa.

Alueellisen erot kuolleisuudessa koskevatkin siis pääsääntöisesti vain alemmassa sosioekonomisessa asemassa olevia. Erityisen suuret alimpaan koulutusryhmään kuuluvien alue-erot ovat alkoholikuolemansyissä ja osin myös keuhkosyövässä, joissa kuolleisuus oli jopa 50 prosenttia suurempaa Helsingissä kuin muualla maassa. Sen sijaan verenkiertoelinten sairauksien osalta perusasteen koulutuksen suorittaneiden kuolleisuus on Helsingissä muuta maata suurempaa vain työikäisillä miehillä. Vanhimman ikäryhmän – 80 vuotta täyttäneillä – naisilla kuolleisuus verenkiertoelinten sairauksiin oli lisäksi kaikissa koulutusryhmissä Helsingissä pienempää kuin muualla maassa.

Kuvio 4a. Koulutuksen mukainen kuolleisuus Helsingissä ja muualla maassa, 25–64-vuotiaat miehet, 2001–2010.

Kuvio 4b. Koulutuksen mukainen kuolleisuus Helsingissä ja muualla maassa, 25–64-vuotiaat naiset, 2001–2010.

Kuolleisuuden alue-erot ovat siis erityisen suuret vähemmän koulutetuilla ja erityisesti alkoholiin liittyvissä kuolemansyissä. Keskeinen kysymys näiden tulosten perusteella on tietenkin se, miksi alkoholinkäyttö ja sen haitat keskittyvät Helsingissä niin voimakkaasti alemmassa sosioekonomisessa asemassa oleville. Tähän ei ole yhtä ja yksiselitteistä vastausta, mutta alla on otettu esiin muutamia asioita, jotka saattavat osaltaan vaikuttaa.

Alue­vaih­telua ylipäätään selit­tävät toden­nä­köi­sesti useat eri­laiset te­kijät, joista tärkeimpiä lienee erot alko­ho­likulttuu­rissa. Kaupunkimaisuuteen ja helsinkiläisyyteen näyttää selkeästi liittyvän tietty elämäntyyli, jossa alkoholinkäyttö on keskeistä. Tähän voi olla monia syitä, jotka liittyvät esimerkiksi saatavuuteen ja monipuoliseen tarjontaan. Valikoiva muuttoliike voi jossain määrin voimistaa kulttuurista eroa: maaseudulle jäävät saattavat käyttää alkoholia vähemmän kuin ne, jotka tuntevat vetoa muuttaa kaupunkiin ja anonyymimpään ja liberaalimpaan kaupunkiympäristöön, jossa sosiaalinen kontrolli on vähäisempää.

Alkoholinkäytön seurauksetsaattavat olla merkittävämpiä alemmissa sosioekonomisissa ryhmissä. Tämä suurempi ero alkoholihaitoissa verrattuna eroon alkoholin kulutuksessa voi liittyä yleiseen huono-osaisuuden kasautumiseen, mikä edelleen korostuu kaupunkiympäristössä. Alempaan sosioekonomiseen asemaan todennäköisemmin liittyvä terveydelle haitallinen käyttäytyminen voi olla niin sanottua coping-mekanismia eli sopeutumista stressaavaan elämäntilanteeseen, joka puolestaan voi johtua esimerkiksi pienituloisuudesta tai työttömyydestä. Jälleen etenkin pienituloisuus saattavat aiheuttaa suurempia haasteita kaupungissa.

Kaupunkimaisuuteen yleensä liittyy väistämättä jonkinasteista polarisoitumista. Iso osa helsinkiläisistä pärjää yhtä hyvin kuin muualla maassa asuvat, mutta osa kohtaa suuria haasteita. Helsingissä on huomattavasti muuta maata enemmän korkea-asteen tutkinnon suorittaneita, ja voikin olla, että vain peruskoulun varaan Helsingissä jääneiden ryhmä on muita valikoituneempi ja haavoittuvaisempi.

Sairastavuuden mittaaminen ei ole yksiselitteistä

Vaikka kuolleisuus on siis Helsingissä muuta maata korkeampaa, niin sekä Kelan että Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sairastavuusindeksien mukaan helsinkiläisten sairastavuus näyttäisi olevan pienempää kuin suomalaisten keskimäärin. Mihin tämä ristiriita liittyy? Kuolleisuus on hyvin yksiselitteinen mittari. Vaikka joidenkin kuolemansyiden osalta olisikin eroja rekisteröinnissä maan eri osissa, niin kokonaiskuolleisuus osoittaa selkeästi, että elinajanodote on Helsingissä hieman koko maata lyhyempi, vaikka ero ei toki ole kovin suuri. Terveyden ja sairastavuuden määrittely ja mittaaminen sen sijaan on erittäin haastavaa. Sairastavuusindeksit eivät olekaan absoluuttisia terveyden tai sairastavuuden mittareita. Tätä ristiriitaiselta vaikuttavaa ilmiötä voidaankin lähteä tarkastelemaan pohtimalla, mitä sairastavuusindeksit mittaavat ja mittaavatko ne helsinkiläisten näkökulmasta relevantteja asioita.

Kelan sairastavuusindeksi perustuu kolmeen osa-alueeseen, joista ensimmäinen mittaa kuolleisuutta. Koska erityisesti keski-ikäisten kuolleisuus on korkeaa Helsingissä,nostaa tämä osa-alue helsinkiläisten sairastavuusindeksiä. Toinen osa-alue, josta Kelan sairastavuusindeksi muodostuu, kuvaa työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuutta työikäisistä. Työkyvyttömyyseläkkeen selkeimmin yleisimmät syyt ovat mielenterveyden häiriöt ja tuki- ja liikuntaelinten sairaudet, ja peräti kaksi kolmasosaa työkyvyttömyyseläkkeistä myönnetään näiden sairauksien perusteella. Molemmat ovat sairauksina selvästi harvinaisempia Helsingissä kuin muualla maassa. Tämä osa-alue osaltaan pienentääkin huomattavasti helsinkiläisten sairastavuusindeksiä.

Kolmas tekijä, jota Kelan sairastavuusindeksissä mitataan, on erityiskorvattaviin lääkkeisiin, rajoitetusti peruskorvattaviin lääkkeisiin tai ruokavaliokorvauksiin oikeutettujen osuus väestöstä. Näistä ensimmäinen ryhmä kattaa valtaosan korvausoikeuksista. Näihin lääkekorvauksiin oikeutettuja on Helsingissä suhteellisesti vähemmän kuin muualla maassa. Esimerkiksi vuonna 2015 erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettuja oli 65 vuotta täyttäneistä Helsingissä 53 prosenttia, kun vastaava luku oli koko maassa 60 prosenttia. Näin siitä huolimatta, että lääkekorvauksiin oikeutettujen osuus suurenee iän myötä, ja Helsingissä 65 vuotta täyttäneistä suhteellisesti suurempi osa on hyvin iäkkäitä eli vähintään 85 vuotiaita kuin muualla maassa. Kuolleisuusanalyyseissä nähtiin, että iäkkäiden kuolleisuus on Helsingissä joko samalla tasolla kuin muualla maassa tai jopa pienempää. Lisäksi lääkekorvauksiin oikeutettujen osuus on pienempi Helsingissä myös alle 65 vuotiaiden kohdalla, vaikka kuolleisuus onkin korkeampi. (Kelasto 2017.) Tämä osa-alue alentaakin siis Kelan sairastavuusindeksiä Helsingin osalta.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sairastavuusindeksissä puolestaan on mukana seitsemän sairausryhmää, eli syövät, sepelvaltimotauti, aivoverisuonien taudit, tuki- ja liikuntaelinsairaudet, mielenterveys, tapaturmat sekä dementia. Näitä kuvataan muun muassa ilmaantuvuuden, esiintyvyyden, lääkekorvausoikeuksien, työkyvyttömyyseläkkeen perusteiden sekä sairaalahoitojaksojen näkökulmasta. Indeksin sairausryhmiä painotetaan sen mukaan, mikä on niiden merkitys kuolleisuuden, työkyvyttömyyden, terveyteen liittyvän elämänlaadun vajeen sekä terveydenhuollon suorien kustannusten kannalta. THL:n sairastavuusindeksi antaakin Kelan indeksiä monipuolisemman kuvan hyödyntäessään useita rekisteritietoja, jotka kuvastavat sairastavuutta suoremmin. (Sipilä ym. 2014).

THL:n kattamista sairauksista kuitenkin ainoastaan syöpäindeksiylittää Helsingissä koko maan keskiarvon. Näin ollen helsinkiläiset näyttäytyvät hyvin terveinä myös tämän indeksin osalta. Jos sairastavuusindeksissä olisi mukana alkoholisairastavuus ja esimerkiksi krooniset keuhkosairaudet, sairastavuus Helsingissä kasvaisi. On arvioitu, että jos alkoholikuolemantapauksiin lasketaan mukaan ne kuolemat, joissa myötävaikuttavaksi syyksi on merkitty alkoholitauti, alkoholikuolemia oli 2010-luvun alkuvuosina ainakin 4 prosenttia kaikista kuolemista (Huttunen 2015). Alkoholisairauksia onkin esitetty määriteltäväksi kansantaudiksi (Penttilä 2011).

Myös alueellisen terveys- ja hyvinvointitutkimuksen (Kaikkonen ym. 2015) tulosten mukaan alkoholinkäyttöä ja tupakointia lukuun ottamatta helsinkiläisten elintavat, kuten ravitsemus ja liikunta ovat muita suomalaisia paremmat ja sairauksien riskitekijät, esimerkiksi painoindeksi ja seerumin kolesteroli ovat harvinaisempia. Tämä näkyi myös helsinkiläisten kuolleisuutta käsittelevän tutkimuksen tuloksissa muun muassa alempana sydän- ja verisuonitautikuolleisuutena.

Sairastavuuden mittaaminen ei ole yksiselitteistä. Vaikka sekä Kelan että Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sairastavuusindeksit ovat monipuoliset ja luotettavat, niissä on mukana sellaisia mittareita ja sairauksia, jotka ovat koko maan kannalta keskeisiä, mutta jotka osin eivät ole Helsingin kannalta kaikkein relevanteimpia. Ne sairaudet, joista osa helsinkiläisistä kärsii, eivät välttämättä näy sairastavuuden mittareissa, vaikka näkyvätkin kohonneena kuolleisuutena.

Toinen syy, joka todennäköisesti selittää kuolleisuuden ja sairastavuuden välistä mahdollista ristiriitaa liittyy siihen, että Helsingissä on muuta maata suurempi väestön polarisoituminen: iso osa helsinkiläisistä voi todella hyvin ja on todella tervettä, mutta osa kuntalaisista on erittäin haavoittuvassa asemassa. Tämä näkyi kuolleisuutta kuvaavissa tuloksissa ja erityisesti alueen ja koulutuksen yhdysvaikutuksessa. Sekä kuolleisuuden ikärakenne että kuolemansyyrakenne ovat Helsingissä melko erilaiset kuin muualla maassa keskimäärin, ja erityisesti alemmassa sosioekonomisessa asemassa olevien kuolleisuus on suurta.

Kuolleisuutta kartoittavassa tutkimuksessa (Mäki & Martikainen 2016) on Helsingin osalta pystytty selkeästi tunnistamaan niitä väestön osaryhmiä, joiden kohdalla terveysero muihin suomalaisiin verrattuna on suurin ja jotka selkeimmin hyötyisivät terveys- ja hyvinvointipalveluista. Konkreettisilla teoilla tupakoinnin ja alkoholinkäytön vähentämiseksi sekä alkoholihaittojen ehkäisemiseksi päästäisiin jo alkuun terveyden tasa-arvon lisäämisessä.

VTT Netta Mäki toimii yliaktuaarina Helsingin kaupungin tietokeskuksessa.

Kirjallisuus:

Huttunen J (2015): Alkoholi ja terveys. Lääkärikirja Duodecim. Luettu 23.2.2017: dlk01120 (023.002).

Kaikkonen R, Murto J, Pentala O, Koskela T, Virtala E, Härkänen T, Koskenniemi T, Ahonen J, Vartiainen E & Koskinen S (2015): Alueellisen terveys- ja hyvinvointitutkimuksen perustulokset 2010-2015. Verkkojulkaisu: www.thl.fi/ath

Kelasto (2017): Luettu 23.2.2017 http://raportit.kela.fi/ibi_apps/WFServlet?IBIF_ex=NIT084AL&YKIELI=S

Mäki N & Martikainen P (2016): Kuolleisuus Helsingissä ja muualla Suomessa. Helsingin kaupungin tietokeskus: Tutkimuksia 2016:5.

Penttilä I (2011): Viina tappaa työikäisiä. Tilastokeskus: Hyvinvointikatsaus 2.

Sipilä P, Parikka S, Härkänen T, Juntunen T, Koskela T, Martelin T & Koskinen S (2014): Kuntien väliset erot sairastavuudessa – THL:n sairastavuusindeksin tuloksia. Suomen Lääkärilehti 69:2985–2992.

Tilastokeskus (2013): Kuolemansyyt 2012. SVT, Terveys.

Kommentoi